つばさ会会員　氏は平成年月日（）にご逝去されましたので、ここに謹んでお知らせします。

記

１　ご家族：様（故人の）

２　ご経歴：昭和年月日退官

　　　　　　　出身期別：

　　　　　　　生年月日：昭和年月日（享年歳）

　　　　　　　つばさ会会員番号：

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